1. Миссия

Уход за больными на терминальной стадии заболевания  осуществляется круглосуточно с учётом комплексного подхода к  пациенту и его семьи, а также  его местопребывания.

2. Правовые основания

•    Указ министра здравоохранения от 30 августа 2009, который определяет показания для получения паллиативной помощи в учреждениях здравоохранения  (Dz.U.04) ,далее – «Указ»  а также:
•    Закон от 5 декабря 1996г. o профессии врача (Dz.U.97.28.152,с изменениями.)
•    Закон от 5 июля 1996 г. o профессиях медсестры и акушерки (Dz. U.01.57.602 с изменениями.)
•    Указ министра здравоохранения о специализации врачей и врачей-стоматологов (Dz.U.01.83.905 с изменениями.)
•    Указ министра здравоохранения  от 30 сентября 2002 г о присвоении титула специалиста в сфере общественного здравоохранения  (Dz.U.02.173.1419 с изменениями.)
•    Указ министра здравоохранения  и социальной защиты от 17 декабря 1998 r. О повышении квалификации  медсестер и акушерок  (Dz. U.98.161.1110 с изменениями.)
•    Указ министра здравоохранения  и социальной защиты от 29 марта 1999 r.  О квалификации,  необходимой для работников учреждений общественного здравоохранения. (Dz.U.99.30.300 с изменениями.)
•    Указ министра здравоохранения  от 17 мая 2000 r. О требованиях, которым должны отвечать лица, занимающие руководящие должности в учреждениях общественного здравоохранения соответствующего типа.  (Dz.U.00.44.520)
•    Закон об общественных организациях и волонтариате от 24 апреля
2003 г.
•    Указ министра здравоохранения  от 1 августа 2003 г. О ведении индивидуальной медицинской документации пациента, ее предоставлении, хранении  и условиях доступа к ней среднего медицинского персонала ( медсестра, акушерка, определяющая показания к лечению) (Dz.U.03.147.1437)
•    Указ министра здравоохранения  от 16 июля  2004г  о  системе идентификационных кодов для учреждений общественного здравоохранения и принципах их присвоения (Dz. U Nr 170,poz 1797)
•    Указ министра здравоохранения  и социальной защиты от 21 сентября 1992г.  О профессиональных и санитарно-гигиенических требованиях, которым должны отвечать помещения  и органы управления учреждений общественного здравоохранения. (Dz.U.74 poz. 366 z 1992 с изменениями)
•    Указ министра здравоохранения   от 10 августа 2001г. О типах медицинской документации в учреждениях общественного здравоохранения, ее ведении и общих принципах ее предоставления  (Dz.U.01.88.966)

3. Цель

Целью является оказание паллиативной помощи согласно определению  § 2 Распоряжения.  Целью паллиативного ухода за больным является улучшение качества жизни больных и их семей, а также создание комфортных условий перед смертью.

4. Сфера деятельности:

A. Субъективно
Паллиативный уход за больным распространяется на всех, кто обращается за помощью или направлен на лечение и нуждается в паллиативной помощи согласно § 6 - 8 Распоряжения.

Б. Объективно
Он охватывает медицинские, терапевтические и опекунские услуги, такие как:
•    услуги врача;
•    услуги медсестры;
•    психологические услуги;
•    реабилитационные услуги;
•    физиотерапевтические услуги;
•    социальная и опекунская поддержка (посредством социального работника или посредством обеспечения соответствующей помощи надлежащим Центром социального обслуживания);
•    терапевтическая поддержка (например, трудовая терапия);
•   духовная поддержка (контакт с представителем религиозной организации);
•    просветительско-образовательная работа с семьей  и оказание помощи ей, в том числе обеспечение соответствующей помощи осиротевшим людям.

Участки, на которых оказывается помощь, охватывают  территорию примерно в 30 км (приблизительно – в пределах границ одного района).
 
5. Спецификация

Домашний паллиативный уход за больным доступен круглосуточно для пациентов,  которые согласно медицинским показаниям имеют право на  уход на дому. Посещения пациентов отдельными членами медицинской бригады, оказывающей такой уход, осуществляются днём, в экстренных случаях возможна консультация\посещение в ночное время для пациентов, которым уже оказывался паллиативный  уход на дому.

Паллиативный уход за больным осуществляется  вплоть до его смерти, а помощь членам семьи осуществляется в период болезни пациента, а также по мере необходимости и после смерти пациента. Посещения каждого пациента происходят в зависимости от его потребностей: в среднем 1 раз в неделю - посещение врача, 3 раза в неделю - посещение медсестры.

Ко всем пациентам, находящимся под наблюдением членов команды, в которую входят доктора разных специализаций, применяется подход, предполагающий не менее 2 посещений врача в месяц (количество визитов определяет индивидуально руководитель группы, учитывая текущее состояние пациента, а также потребности его и членов его семьи).

Услуги, оказываемые больному и его семье докторами других специализаций, по согласованию с руководителем бригады, зависят от потребностей больного.

На одну штатную единицу врача или эквивалент приходится до 15 больных.

На одну штатную единицу медсестры  или эквивалент приходится от 6 до 8 больных.

На одну штатную единицу или эквивалент  докторов других специализаций  приходится до 15 часов в неделю (в расчете, что на участке около  30 пациентов).

6. Квалификация персонала

Квалификация персонала должна соответствовать принципам, определенным  в распоряжении Министерства здравоохранения о квалификации,  необходимой для работников учреждений общественного здравоохранения.

• За работу команды, осуществляющей домашний уход,  отвечает руководитель  команды – врач-специалист по паллиативной медицине, имеющий II квалификационную категорию, квалификации которого подтверждены консультантом данного воеводства  в сфере паллиативной медицины (согласно § 3.1.1. i 3.1.2. „Распоряжения”)

• Члены команды:
- врач – член команды, квалификация которого соответствует § 3.1. Распоряжения;
- медсестра-координатор с 5-летним опытом работы, квалификация которой соответствует  § 3.2.1 i 3.2.2. Распоряжения;
- другие медсестры, квалификации которых соответствуют § 3.2. Распоряжения;
- остальные члены группы имеют специальное образование, а также прошли  курсы повышения квалификации в области паллиативного ухода;
- волонтеры после прохождения подготовительных курсов в области паллиативного ухода.

7. Условия предоставления услуг:

A. Помещения и оборудование

Необходимым  условием работы команды, осуществляющей домашний паллиативный уход  за пациентом, является наличие  офисного помещения, оснащенного по крайней мере одной телефонной линией, компьютером с доступом в Интернет, системой учета пациентов и складской базой. Команда, осуществляющая домашний паллиативный уход  за пациентом может работать на базе помещения консультативного отделения  по оказанию паллиативной помощи.

Оборудование, необходимое для оказания помощи  и проведения терапевтических процедур:
•    средство транспорта, доступное круглосуточно;
•    мобильные телефоны;
•    прибор для измерения артериального давления;
•  пульсоксиметр (прибор для измерения частоты пульса и насыщения крови кислородом), работающий на батарейках; 
•    глюкометр;
•   сумка для оказания первой помощи, содержащая набор основных лекарств, растворы для инфузий, устройства разового применения, повязки, катетеры, зонды, комплект основных универсальных хирургических инструментов (малая хирургия).

Это снаряжение необходимо для предоставления услуг в рамках обязательного врачебно-сестринского патронажа. Состав медикаментов в сумке должен систематически дополняться. Врач и сотрудники команды, а также медсестра-координатор обязаны вести документацию приходов и расходов сильнодействующих средств.

Для больного: группа паллиативного ухода за больным на дому должна обладать складской базой соответствующего оборудования для проведения необходимых врачебно-сестринских манипуляций.

Необходимое оборудование, которое предоставляется больному (многоразового использования):
-   генератор кислорода, кислородный баллон, кислородная подушка;
-    противопролежневые пневматические матрацы;
-    инъектоматы, инфузоматы;
-  санитарно-гигиеническое оборудование (напр., подкладное судно, туалетные стулья, и т. д.)
-    больничная кровать;
-  реабилитационное оборудование (кресло-коталка, костыли, ходунки);
-    небулайзер;
-    отсос. 

Б. Психологический аспект.

Из уважения к чести и достоинству пациента следует предоставить ему возможность участвовать в религиозных практиках, а также возможность контакта с духовным лицом любого вероисповедания, с частотой, необходимой  для сохранения стабильного психологического состояния  и удовлетворения важнейших духовных потребностей пациента.

8. Процедуры, применяемые при оказании помощи

Необходимые диагностические процедуры:

-    обследование - объективно;
-    обследование  - субъективно;
-  оценка физического состояния с использованием шкалы Карновского или ECOG;
-    определение социальных потребностей пациентов и их семей;
-    определение психологических потребностей;
-    определение духовных и экзистенциальных проблем; 
-    постановка диагноза и  выбор лечебной тактики, согласованной с больным и его близкими, с учетом места оказания помощи, способа ее оказания и методов лечения;
-    выдача  лечебных рекомендаций   и ведение  медицинской документации;
-    мониторинг  терапии - оценка прогрессирования симптомов заболевания, в том числе  и интенсивности боли, с использованием аналого-визуальной шкалы (VAS) и вербальной оценки;
-    другие неинвазивные измерения (измерение  артериального давления, измерение температуры тела);
-    осмотр per rectum;
-    забор венозной крови для лабораторных исследований;
-    определение сатурации c помощью пульсоксиметра;   
-    забор капиллярной крови;
-    измерение уровня сахара в крови при помощи глюкометра;
-    взятие мазков;                       
-    забор мочи на анализ;
-   контроль введения и выведения жидкости, диуреза, баланса  жидкости в организме;
-    оценка риска возникновения пролеженей.

Терапевтические процедуры (см. выше):

- приготовление и подача лекарств для перорального и сублингвального применения;
-    приготовление и подача лекарств, принимаемых транскутально;
-   инъекция и инфузия лекарственных веществ (подкожно, внутривенно,  внутримышечно);
-    применение приборов типа систем для внутривенного вливания (капельниц) для продолжительной подачи лекарств;
-    обезболивание участка кожи, куда ставится внутривенный катетер с целью длительной инфузии  препарата при помощи крема-мази Эмла (EMLA);
-  постановка внутривенного катетера;
- обслуживание эпидуральных катетеров, катетеров и портов длительного применения, для введения анальгетиков и других препаратов, применяемых для симптоматического лечения;
-   обслуживание ЦВК, в том числе портов для продолжительной подачи лекарств;
-     приготовление набора лекарств для подкожной и внутривенной инъекции в одном шприце или  последовательно;
-     подача лекарств в установленное время;
- обслуживание инфузоматов, работающих на батарейках или от сети;
-    обучение людей, занимающихся  уходом за больными
-    приготовление и инъекция местноанестезирующего средства
-  проведение лечебных клизм;
-   лечение болевого синдрома согласно требованиям ВОЗ. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, лечение опиоидными анальгетиками проводится  больным с умеренным или сильным хроническим болевым синдромом.  Анальгетическая терапия должна проводиться в соответствии с «Трёхступенчатой лестницей обезболивания ВОЗ»;
-    симптоматическое лечение других проявлений заболевания;
-    применение успокоительных средств под контролем врача;
-    смена трахеостомической трубки, туалет трахеостомы;
-    кислородотерапия;
-    проведение небулизации;
-    проведение ухода  за полостью рта,  помощь при болезненных изменениях слизистой оболочки ротовой полости  и болезненном глотании;   
-  кормление больных, имеющих затруднения при глотании, парэнтеральное кормление через желудочный\кишечный зонд, чрезкожную гастростому,  постановка и смена назогастрального зонда;
-    выполнение клизмы, а также лечебной кишечной стомы;           
-    ручное извлечение кала;
-    введение постоянного катетера в мочевой пузырь;
-    смена мочевого катетера;
-    промывание мочевого пузыря;                           
-    промывание влагалища;
-    промывание нефростомы;                           
-    контролируемое лечение пролежней, отвечающее современным требованиям, смена повязки, хирургическая обработка пролежней;  
-    обработка трофических язв, свищей, избавление от неприятного  запаха, уход за больным и его семьей в период агонии (включая заявление о смерти,  выписку-свидетельство о смерти и поддержку близких после утраты родственника);
-    духовная поддержка, услуги священника;
-    психологическая поддержка;
- социальная поддержка - оказание социальной помощи, приспособленной к индивидуальным потребностям пациента и членов его семьи, содействие в организации и получении социальной помощи;
-  проведение поддерживающих психологических бесед  – информационная поддержка больного и его семьи;   
-    просвещение больного и семьи;
-    предоставление ( с возвратом) оборудования для использования в домашних условиях: генераторов кислорода, инфузоматов, противопролежневых матрасов, гигенического и реабилитационного оборудования.
    
Санитарно-гигиенические процедуры (см. выше):

-    смена калоприемника;
-    купание, массаж;   
-    гигиенические и сестринские манипуляции (в том числе смена белья и постели);
-   смена гигиенических средств одноразового применения (пеленки, тампоны, наружный катетер);
-    помощь в смене положения тела;            
-   профилактика пролежней  с помощью специальной программы-мониторинга;
-    омовение и одевание умершего.

Реабилитационные процедуры (см. выше):

-   «запуск» больного, проведение двигательной и дыхательной  реабилитации;
-    пассивные упражнения;
-    индивидуальный массаж конечности;
-    бинтование больной конечности;
-  манипуляции, применяемые в лечении лимфостаза (массаж, употребление рукавов, компрессионных чулок в зависимости от степени отека).

Дополнительные процедуры, проводимые в зависимости от потребностей больного: (см. выше)

1) диагностические процедуры:

-    консультация психолога, психологическая диагностика  пациента и членов его семьи;
-    исследование ЭКГ;
-    диагностические радиологические исследования;
-    ультразвуковое исследование

2) терапевтические процедуры:
-    сестринский патронаж;
- прямая психотерапия (отреагирования, когнитивная, поддерживающая, поведенческая: релаксационная, визуализационная), косвенная психотерапия для семьи во время болезни пациента, во время траура по умершему;
-    поддержка осиротевших родственников, близких больному людей прямо после смерти;
-    гарантия получения консультации врача требуемого профиля в зависимости от нужд больного.    

9. Правила мониторинга и оценки оказываемых услуг – ведение текущей медицинской документации, подготовка рапортов и отчетов о деятельности участков, мониторинг повышения квалификации персоналом.

Участок паллиативного ухода обязан создавать и собирать документацию согласно Распоряжению Министерства здравоохранения о ведении индивидуальной медицинской документации пациента, а также согласно рекомендациям национального консультанта в области паллиативной медицины.

10. Чрезвычайные ситуации

Пациент имеет право выбора медицинского заведения, следовательно, паллиативный уход может распространяться и на пациентов вне границ участков, классифицированных по признаку территориальной близости. В исключительных ситуациях на обслуживание на участок могут быть приняты пациенты, проживающие за пределами данного района, и даже данного воеводства.